Fakta og nuancer er vigtigt i debat om prioritering

Af Klaus Lunding og Morten Freil, hhv. formand og direktør i Danske Patienter - bragt i Sundhedsmonitor.

I Sundhedsmonitor den 10. november 2023 rejser vicedirektør på Sjællands Universitetshospital, Morten Ziebell, igen en vigtig debat om, at sundhedspersoner overbehandler og løser alt for mange unødvendige opgaver. I Danske Patienter er vi helt enige i udfordringen – situationen er alvorlig, og det er tvingende nødvendigt, at der bliver sat fokus på at få ryddet op, så ressourcerne bliver brugt på det, der gavner patienterne.

Derfor er vi også glade for, at politikere og aktører inden for sundhedsvæsenet har fokus på prioritering. Robusthedskommissionen, Strukturkommissionen og regeringens bebudede nationale prioriteringsråd er nedsat for at komme med svar på, hvordan sundhedsvæsenet kan imødekomme udfordringerne.

For det er komplekst, og ikke så simpelt, som det nogle gange kan fremstå, når Morten Ziebell  peger på presset fra patienterne og deres forventninger som en væsentlig årsag til, at korthuset er ved at vælte.
 

Patienter bidrager aktivt til at prioritere

Undersøgelser peger på, at 20-30 procent af procedurer og behandlinger i sundhedsvæsenet er overflødige eller direkte skadelige. Det går i sidste ende ud over patienterne, og derfor etablerede Danske Patienter, sammen med Lægevidenskabelige Selskaber, allerede i 2019 "Vælg Klogt," hvor sundhedsprofessionelle, patienter og pårørende sammen peger på overflødige eller direkte skadelige behandlinger, undersøgelser og procedurer, som sundhedsvæsenet bør rydde op i, så der kan frigøres tid og ressourcer til dem, der har behov for behandling.

Men hvad er årsagen til overbehandling og hvordan skal vi løse det? Her er der ikke altid enighed.

Det taler direkte imod eksisterende evidens, når Morten Ziebell mener, at patienter lægger sig under kniven til operationer for hæmorider og fjernelse af galdeblære, bare fordi de ikke rigtig har tiden til at vente på, at de bliver raske.

Retrospektivt kan man næsten altid finde eksempler på patienter, der i ventetiden oplevede, at problemet løste sig selv uden operation. Og der vil givetvis være masser af patienter, som har mere gavn af et vente. Men det vil gavne debatten, hvis vi kan diskutere ud fra evidens og data på, hvor mange procent af patienterne, der overflødigt får fjernet en galdeblære, og hvordan det påvirker livskvaliteten at få operationen – og hvor mange patienter vi skal lade gå i smertehelvede i lang tid, som i sidste ende alligevel skal under kniven.

Nogle patienter kan også være under pres og risikere at miste job under langtidssygemelding. Det er alvorligt for patienten, men kan også være dyrt for samfundet, og derfor kan en operation i nogen tilfælde være den bedste løsning, selvom der er en chance for at problemet automatisk løses med tiden.

Diskussionen må ikke blive anekdotisk og uden det nødvendige fokus på de mange gråzoner, hvor beslutningen bedst træffes i dialog mellem patient og sundhedsperson og i et bredere perspektiv. Problemet er, at sundhedsprofessionelle ikke systematisk har rammer for fælles beslutningstagning, hvor læge og patient deler viden om både evidens og præferencer.

Der er efterhånden god dokumentation for, at patienter generelt vælger mindre indgribende behandlinger, hvis de i dialog med lægen præsenteres for alternativer. Mange patienter vil for eksempel vælge træning fremfor et nyt knæ, hvis de informeres om fordele og ulemper – og hvis der i øvrigt er et træningstilbud at blive henvist til.

Mange patienter vil fravælge faste kontroller på hospitalet, hvis de får redskaber og viden til at reagere på ændringer i symptomer. Og nogle patienter vil fravælge livsforlængende medicinsk behandling med store bivirkninger, hvis behandlingen kun forlænger livet i få måneder uden udsigt til at blive rask.

”Forventningsafstemning” vil føre til ulighed

Morten Ziebell mener, at overbehandlingen i høj grad er drevet af et stigende forventningspres fra borgerne, og at sundhedsvæsenet er drevet som en restaurant, hvor borgerne forventer en vis service – og sågar kan finde på at bestille retter, der ikke står på menukortet.

For det første skal det slås fast, at patienter selvfølgelig ikke kan kræve at få en uvirksom behandling – slet ikke en behandling, der ikke indgår i sundhedsvæsenets ”menukort”. Og hvad skulle motivet egentlig være for at ønske en uvirksom behandling?

Når patienter efterspørger en behandling, er det naturligvis, fordi den har en effekt – eller at patienten i det mindste tror, den har en effekt. Det kan og bør afklares i god dialog mellem læge og patient.

For det andet er den forventningsafstemning med patienterne om, hvad sundhedsvæsenet kan tilbyde, som Morten Ziebell og andre lægger op til, en farlig strategi. Ressourcestærke borgere vil ikke forventningsafstemmes, og dermed opnår samfundet ikke en effekt af strategien.

Hvis mit barn ikke kan henvises til – eller få tid ved – børnepsykiateren inden for kort tid, så betaler jeg selv – eventuelt via min sundhedsforsikring. Og hvis jeg ikke kan få tilstrækkelig adgang til egen læge digitalt og uden for normal arbejdstid, så benytter jeg en privat 24/7 lægevagtordning – eventuelt betalt via min pensionskasse. Konsekvensen er, at der samlet set ikke bliver frigjort ressourcer. De bliver brugt andre steder i private tilbud, som kun er tilgængelige for dem, der har råd til at betale.

Hvis den dominerende tilgang er at forventningsafstemme med patienterne, vil det med andre ord føre til ulighed, fordi det kun er dem, der har råd eller har en sundhedsforsikring, der vil få sundhedsydelser rettidigt og af høj kvalitet.

Folk uden for arbejdsmarkedet har ofte ikke råd til at købe sundhedsydelser selv, og mennesker med kroniske og alvorlige sygdomme kan typisk ikke tegne en sundhedsforsikring på grund af deres sygdom.

Vi skal fjerne det, der ikke gavner

Noget skal der gøres, det er vi helt enige i. Og Morten Ziebell nævner selv den forårsrengøring, som de har igangsat på Sjællands Universitetshospital, hvor man rydder ud i behandlinger og procedurer, der ikke er evidens for.

Sådanne tiltag er ikke noget, vi som borgere skal vænne os til – det er noget, vi som borgere forventer os af sundhedsvæsenet: At man stopper med at gøre det, der ikke gavner patienter, og bruger ressourcerne på det, der gavner.

Ifølge Morten Ziebell er det psykologisk svært ikke længere at tilbyde en scanning, som kan vise hvor en diskuspolaps præcis sidder henne, fordi det er en rettighed, som bliver taget fra dig. Det har aldrig været en rettighed at få foretaget denne form for scanning, og hvis den ikke gavner, så vil patienter gerne slippe, hvis de bliver præsenteret for evidensen på en forståelig måde.

Patienter og læger har i regi af "Vælg Klogt" eksempelvis udarbejdet anbefalinger om at undgå MR-scanning eller røntgenundersøgelse hos patienter med nyopståede lænderygsmerter, når der ikke er mistanke om alvorlig lidelse. Værs'go, nu er det op til regionerne og hospitalerne at implementere det – de har allerede opbakning til det fra patientforeninger og de faglige miljøer.

Fælles beslutningstagning er vejen frem

Der er en række tiltag der er nødvendige, hvis vi skal imødekomme fremtidens udfordringer. Sundhedspersoner skal have nogle klare kliniske retningslinjer at læne sig op ad. Når overflødige procedurer og behandlinger fjernes, skal det ske på baggrund af evidens, og anbefalinger skal udarbejdes i tæt samarbejde mellem klinikere og patienter, så der sikres opbakning.

Sundhedsvæsenet skal skabe gode rammer for systematisk fælles beslutningstagning, og sundhedsvæsenet skal tilbyde differentierede løsninger, så patienter faktisk har muligheder for at vælge fagligt forsvarlige alternativer til dyre operationer og fysisk fremmøde.

Og fremfor alt skal der ske en kulturforandring. Sundhedsvæsenet kan ikke forvente, at patienten med hjertesvigt fysisk vil møde op til jævnlige kontroller i ambulatoriet, fremfor løbende at blive monitoreret i hjemmet via sensorer. Man må også acceptere, at nogle patienter helst vil forberede sig til operationen via en app med video og instrukser, fremfor at møde op til forberedelsessamtale.

Sundhedsvæsenet skal vænne sig til, at patienter ikke vil acceptere at blive udsat for gentagne blodprøver og scanninger, fordi forskellige dele af sundhedsvæsenet ikke stoler på hinandens undersøgelser eller fordi it-systemer ikke taler sammen på tværs af sektorer.

Måske er det en forventningsafstemning, som bringer sundhedsvæsenet fremad i retning af det, patienterne ønsker, vi har brug for. De vil både styrke kvaliteten og lette presset på sundhedsvæsenet.